Πόρισμα για Τέμπη: Ανθρώπινα λάθη, έλλειψη προσωπικού και ελέγχων

Πόρισμα για Τέμπη: Ανθρώπινα λάθη, έλλειψη προσωπικού και ελέγχων. Η πολυσέλιδη έκθεση (178 σελίδες) του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας των Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) ρίχνει φως στα αίτια του τραγικού δυστυχήματος στα Τέμπη, όπου 57 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους. Στην παρουσίαση της έκθεσης, που έγινε στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ, συμμετείχαν ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Χρήστος Παπαδημητρίου, και τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης, μαζί με εκπροσώπους της ERA (Bart Accou και Fabrizio Carpinelli).

Άγνωστο καύσιμο και η πυρόσφαιρα

Ένα από τα κεντρικά ζητήματα της έκθεσης αφορά την πυρόσφαιρα που δημιουργήθηκε μετά τη σύγκρουση των τρένων. Οι ειδικές αναλύσεις δείχνουν πιθανή ύπαρξη άγνωστου καυσίμου, κάτι που απαιτεί περαιτέρω έρευνα. Σύμφωνα με την εκτίμηση, 5 έως 7 από τα θύματα πιθανότατα έχασαν τη ζωή τους εξαιτίας της πυρκαγιάς.

Η διαχείριση του σημείου του δυστυχήματος χαρακτηρίστηκε ανεπαρκής, με σοβαρές ελλείψεις στη χαρτογράφηση του χώρου, γεγονός που οδήγησε στην απώλεια κρίσιμων δεδομένων. Όπως σημείωσε ο πρόεδρος του Οργανισμού, η έλλειψη δομημένης προσέγγισης και η καθυστέρηση στην επέμβαση του ΕΟΔΑΣΑΑΜ είχαν ως αποτέλεσμα την καταστροφή σημαντικών στοιχείων μέσα στις πρώτες τρεις ημέρες μετά το δυστύχημα.

Ανθρώπινα λάθη και οργανωτικά κενά

Το πόρισμα αναδεικνύει τις χρόνιες παθογένειες του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος, όπως η έλλειψη προσωπικού, οι καθυστερήσεις στην ανάπτυξη κρίσιμων συστημάτων ασφαλείας (π.χ. σύμβαση 717), καθώς και οι σοβαρές ελλείψεις στη συντήρηση των υποδομών.

Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι οι ενέργειες του σταθμάρχη της Λάρισας:

• Δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο ρύθμισης της διαδρομής, αλλά χειρίστηκε τις αλλαγές χειροκίνητα.
• Παρέλειψε να τοποθετήσει σωστά τις αλλαγές 118 A/B, οδηγώντας τον συρμό IC-62 σε αντίθετη κατεύθυνση.
• Το λάθος αυτό δεν εντοπίστηκε μετά την αναχώρηση του τρένου.

Ευρύτερες επιπτώσεις

Η έλλειψη εμπειρίας του σταθμάρχη και οι προβληματικές διαδικασίες επισημαίνονται ως καθοριστικοί παράγοντες. Ο πίνακας ελέγχου θεωρήθηκε «εύχρηστος» για έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπερδεμένος για τους νεότερους, όπως ο συγκεκριμένος σταθμάρχης.

Οι μηχανοδηγοί του IC-62 δεν αντέδρασαν στη λανθασμένη θέση των διακοπτών, γεγονός που, σύμφωνα με την έκθεση, οφείλεται στην εξοικείωσή τους με μη τυπικές διαδικασίες, καθώς η χρήση της αντίθετης γραμμής δεν ήταν ασυνήθιστη.

Η έκθεση καταγράφει την ανάγκη ριζικών αλλαγών στις διαδικασίες, τη συντήρηση των υποδομών και την επαρκή εκπαίδευση του προσωπικού. Παράλληλα, επισημαίνει τη σημασία της ορθής χαρτογράφησης και της διαφύλαξης στοιχείων σε περιπτώσεις ατυχημάτων.

Η τραγωδία των Τεμπών αποτελεί, σύμφωνα με την έκθεση, αποτέλεσμα ανθρώπινων λαθών που εντάσσονται σε ένα γενικότερο πλαίσιο διαχρονικών ελλείψεων και αποτυχιών του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος.